formulaire d'inscription

Formulaire d’adhésion à l’association Gaiya

Informations générales :

Mme/Mlle /Mr   Nom :…………………………………………………………….Prénom :…………………...

Date de naissance :………………………………Lieu de naissance : ………………………………......

 Adresse : ………………………………………………………………………………………………….………………

Code postal :…………………………………………Ville :………………….………………………………......

Numéro de téléphone : …………………………………………………………………………………………….

Adresse mail : …………………………………………………………………………………………………………..

Personne à prévenir en cas d’accident :

Mme/ Mlle /Mr……………………………………………………………………………………………………………

Téléphone :……………………………………………………………… ou …………………………………………

Problème(s) de santé (allergies, épilepsie…) et besoins que cela entraîne (matériel spécifique…):……………………………………………………………………………………………..............

……………………………………………………………………………………………………………………….…......

Scolarité :

Etudes suivies actuellement ……………………………………………………………………………………

Lieu :…………………………………………………………………………………………………………………......

Métier et études envisagés:

 ………………………………………………………………………………………………………………..………………

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 Informations utiles :

Intérêts (botanique, entomologie…)…………………………………………………………………………

Qu’attendez-vous de cette association ?

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Vos suggestions d’évènements, de sorties :

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Quelles sont vos disponibilités / à quelles dates souhaiteriez-vous que les manifestations associatives aient lieu ?

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A quelle fréquence souhaiteriez vous que les rencontres/ sorties de l’association aient lieu ?

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Loisirs (photographie, jardinage, etc…) :

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Avez-vous des facilités de déplacement (permis B, train, tram…) ?

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Seriez-vous prêt à faire partie de l’équipe administrative de l’association ?

oui    non 

Si oui en quelle qualité ? ………………………………………………………………………………………………

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      L’adhérent reconnaît avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et du règlement intérieur, et déclare vouloir adhérer à l’association Gaiya

Fait à Orléans, le……………………….

L’adhérent                                                                                           Le Président

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Cotisation payée :        oui       non                                           date: …………………………………

                                                                                   La Trésorière